Formularios para el reembolso de millas
¿Le interesa conducirse usted mismo o misma o que le conduzca un integrante de su familia o una amistad a sus citas clínicas? Dependiendo de su plan de salud, podría recibir dinero por ir a su cita médica. Para asegurarse de recibir su pago, su médico debe firmar un formulario para demostrar que usted fue a su cita.
Funciona de la forma siguiente
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Anote en el formulario la fecha del transporte programado
Cuando programe un transporte, tan pronto como reciba el número de transporte, ¡anótelo en el formulario! ¡También anote la fecha del transporte en el formulario! Si se le olvida anotar el número y la fecha del transporte en el formulario, esto impedirá que le paguen. Por lo tanto, ¡asegúrese de añadirlos a su formulario antes de que se le olvide!
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Llene todo el formulario
Debe llenar todo el formulario, a excepción del espacio correspondiente a “Physician/Clinician signature” (Firma del médico/clínico).
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Lleve el formulario con usted a su cita
Lleve el formulario a su cita clínica y solicite a su médico o consejero que lo firme. Su médico o consejero debe firmar en el espacio “Firma del médico/clínico” del formulario.
Puede usar el formulario para más de un transporte.
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Se hace notar que únicamente puede haber un conductor en un formulario.
Es necesario llenar un formulario nuevo para cada persona que le conduzca a su médico.
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Una vez que su formulario se haya completado debidamente, siga las instrucciones en el formulario para presentarlo.
Cuando recibamos su formulario le enviaremos su pago por correo postal.
(Comunicarse con nosotros si tiene alguna pregunta.